Кандидоз.Ру (молочница)

Основная причина переломов пяточной кости – это падение с высоты на прямые ноги (83%), в оставшихся случаях (17%) переломы происходят вследствие непосредственного удара или сдавливания. Согласно данным статистики преобладают односторонние повреждения (81,1%), а на долю множественных повреждений приходится 13,6%. При политравме переломы пяточной кости наиболее часто сопровождается переломами лодыжек, плюсневых костей и даже повреждениями позвоночника. Имеют место также и усталостные переломы пяточных костей, которые встречаются часто у солдат-новобранцев и людей, которые занимаются любительскими видами спорта.

Печальные исходы при переломах пяточной кости обуславливаются в основном тем, что образовывается травматическое плоскостопие, вальгусная деформация стопы, развитие деформирующего артроза в подтаранном суставе и, в меньшем количестве случаев, остеопорозом, фиброзными изменениями и трофическими нарушениями в мягких тканях стоп и пяточной области.

При лечении переломов пяточной кости следует воспользоваться классификацией:

• Краевые, а такжеизолированные переломы без смещения и со смещением отломков.
• Компрессионный перелом пяточной кости без смещения или с небольшим смещением отломков и изменением (уменьшением) угла суставной части бугра.
• Компрессионный перелом пяточной кости с сильным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.

Для такого перелома, как перелом пяточной кости, свойственны боли в области повреждения и невозможность использования стопы в полную силу. При таких переломах имеют место вальгусная и варусная деформация пятки, расширения пяточной области, отечность стопы, образование характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы обычно уплощены. Сколько-нибудь заметные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия являются очень затрудненными, а в подтаранном суставе – и вовсе невозможны.

В случае, если имело место падение с высоты с приземлением на пяточные бугры иногда происходят сочетанные повреждения пяточных костей или позвоночника. Поэтому рекомендуют проводить рентгенографическое обследование даже если жалоб нет в первые дни после травмы. Доля сочетанных переломов составляет от 9,9 до12% от всех переломов пяточных костей.

Для определения разновидности перелома, распознавания длины, высоты и угла наклона пяточной кости необходимо проводить рентгенографическое исследование обеих стоп в обеих - боковой и аксиальной проекциях.

При чтении рентгенограммы особое внимание следует обратить на угол суставной части бугра пяточной кости (так называемый суставно-бугорный угол) - угол Белера, именно его многие травматологи считают основным критерием при оценке основных результатов лечения. Угол Белера образовывается пересечением двух линий, одна из них соединяет самую высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки. Вторую линию проводят вдоль верхней поверхности пяточного бугра. В обычном состоянии этот угол равняется 20-40°. В зависимости от степени перелома угол Белера уменьшается и даже может принимать отрицательные значения.

В основе лечения больных с такими травмами, как перелом пяточной кости  - лежит, в первую очередь, принцип индивидуального подхода. Ни один из многих известных методов, предложенных в нашей стране и в других тоже для лечения этого вида травм, не гарантирует достаточно хороших результатов, хотя в некоторых случаях удается добиться более чем удачных исходов. Неудачи при использовании стандартных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости составляют 80,5%, при этом многие больные при освидетельствовании во ВТЭК могут быть признаны инвалидами.

До нынешнего времени является широко распространенной фиксация конечности глухой гипсовой с помощью повязки типа "сапожок" или вырезанным "окном" в области пятки, при этом без репозиции в случае перелома со смещением отломков. Лечение гипсовой повязкой без репозиции довольно часто приводит к большому числу неутешительных результатов. Расчет на то, что функциональный результат со временем изменится к лучшему, у абсолютного большинства больных не оправдывается. У них случается атрофия мышц голени, существенное ограничение движений в голеностопном суставе, и также возможны изменения в статике.

Указанный метод не соответствует сегодняшним требованиям лечения переломов пяточной кости со смещением отломков. Область применения данного метода строго ограничена переломами пяточной кости без смещения или с очень небольшим смещением отломков. В таких случаях накладывают гипсовый "сапожок", в подошвенную часть сапожка для профилактики плоскостопия и возможности ранней нагрузки встроен особенный металлический или же гипсовый супинатор.

Приемлемые результаты лечения переломов пяточной кости со смещением отломков можно получить с помощью скелетного вытяжения. Применение методов требует навыков, постоянного контроля за действием тяг с грузами, чтобы не довести до  диастаза отломков и повреждений связочного аппарата.

Существует методика скелетного вытяжения в двух перпендикулярных направлениях за спицу, которая введена в пяточную кость. Вытяжение должно длиться 5-6 недель, а затем накладывается гипсовая повязка до коленного сустава, обязательно с гипсовым супинатором, сроком до 12 недель.

Более эффективная, но при этом грозящая осложнениями открытая репозиция отломков, включающая восстановление таранно-пяточного угла и задней суставной фасетки пяточной кости при помощи двух клиновидных аутотрансплантатов. Если имеет место горизонтальный перелом пяточной кости иногда применяют операцию, фиксируя отломки с помощью винта или спиц Киршнера, которые проводят в разных направлениях.

Новый виток в развитии и усовершенствовании методик лечения переломов пяточной кости связан с тем, что в клиническую практику внедряют наружный чрескостной остеосинтез аппаратами разнообразных систем. Метод дает возможность точно репонировать и наиболее щадящим методом восстанавливать суставные поверхности.

Использование метода наружного чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза для лечения переломов пяточной кости специфичен. Эту специфику не всегда учитывают травматологи из-за отсутствия точных рекомендаций по поводу особенностей техники операции при разнообразных типах переломов. Существуют наиболее оптимальные для каждого типа перелома точки проведения "репонирующих" спиц, типичные направления и последовательности репонирующих усилий, которые создаваеются аппаратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при разных типах переломов автор осуществляет на аппарате своей собственной конструкции, который в отличие от множества применяемых аппаратов наружной чрескостной фиксации не мешает движениям в голеностопном и подтаранном суставах.

Аппарат представляет собой сочетание скоб 1, 2, которые соединяются между собой шарнирными планками 3, резьбовыми стержнями 4 и штангами 5, при этом стержни и штанги перекрещиваются под определенным углом и скреплены зажимами 6. Скобки имеют отверстия для болтов 7, благодаря которым держатся металлические спицы 8, 9, 10.

Использование аппаратов наружной фиксации позволяет изменить положение отломков, стабильно фиксировать их в нужном положении, начинать ранние движения и нагрузку поврежденной ноги, предупредить появление плоскостопия и появления такого неприятного явления, как деформирующий артроза близлежащих суставов.

При осложненных оскольчатых внутрисуставных переломах пяточной кости, при которых имеет место разрушение задней суставной фасетки, показан ранний подтаранный артродез. Артродез рекомендуют и в гораздо более поздние сроки после травмы,  если наблюдается болевой синдром и проблемы с функциональной состоятельностью стопы. При обосновании операции подтаранного атродеза нужно тщательно изучать причины возникновения болевого синдрома, так как в части случаев боли возникают при сдавливании сухожилий малоберцовых мышц, которые сместились под верхушку наружной лодыжки. В подобных случаях бывает достаточно удалять верхушку наружной лодыжки. У многих больных со сложными внутрисуставными переломами пяточных костей артродез подтаранного сустава безусловно является хорошим способом восстановить опороспособность стопы. Сильные боли, которые мучают таких больных при ходьбе, обусловлены микроподвижностью в подтаранном суставе – из-за образования фиброзного блока. Замыкание сустава дает возможность стабилизировать патологически измененную стопу и устранить болевой синдром.